Os membros de assistência gerenciada cobertos por este tipo de plano de
benefícios de saúde podem decidir usar os benefícios de assistência gerenciada
ou benefícios de estilo de indenização para cada instância de assistência.
Portanto, o membro pode fazer uma escolha de cobertura no “ponto de
atendimento” (ou POS) quando for necessário atendimento médico. A cobertura
de indenização disponível normalmente incorpora franquias mais altas e
cosplano.
Qualquer condição médica que tenha sido diagnosticada ou tratada dentro de
um período especificado imediatamente anterior à data efetiva de cobertura do
inscrito no contrato de grupo.
O PPO é um plano de saúde que incentiva a economia ao estabelecer uma rede
de provedores preferenciais – profissionais de saúde que concordam em
fornecer serviços médicos aos membros do plano com tarifas reduzidas. Os
membros do plano de saúde podem sair da rede para procurar serviços médicos
de profissionais médicos não afiliados. Os membros são cobrados com
copagamentos mais altos para esta opção.
O médico de cuidados primários é o médico que fornece, organiza, autoriza,
coordena e monitora os cuidados de membros de cuidados gerenciados. Ao
aderir a um plano de cuidados gerenciados, um membro escolhe esse médico
de uma extensa lista de médicos da rede.
A autorização é o processo de obtenção de aprovação de cobertura para um
serviço ou medicamento do plano de atenção gerenciada. Os planos de atenção
gerenciada exigem tal aprovação para determinados serviços, como cirurgia, e
para serviços em um provedor ou instalação não participante, medicamentos não
cobertos, cuidados continuados para serviços específicos ou exceção a um
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